[별지 제3호서식]

건축공사현장 안전관리 예치금 반환 청구서
건 축 주			생년월일	-
주 소		(전화번호： )
허 가 번 호			허 가 일
대 지 위 치			지 번
사용승인일		. . .
예 치 방 법		□ 현금 등 □ 보증서
예 치 금 액		일금 원정 (￦ )
「인제군 건축조례｣ 제19조제7항에 따라 건축공사현장 안전관리 예치금의 반환을 청구합니다. 년 월 일 청구인(건축주) : (서명 또는 인) 인 제 군 수 귀하
구비서류	예치금 보관증