[별지 제5호서식]

속초지역 건축사회 지정 제      -      호

지정일 :   년  월   일   확인자    (서명)

□ 임시사용전	현장조사ㆍ검사 및 확인업무대행 지정 신청서
□ 사용승인전

1. 건축물 현황
건축물위치
건 축 주				설 계
건축물용도				동 수		동
구 조				층 수		지하 : 층. 지상 : 층
건축허가일자				착공일자		년 월 일
건축면적		㎡		연 면 적		㎡
건 폐 율		%		용 적 율		%
위와 같은 내용으로 「건축법」제27조제1항 및 같은법 시행령 제20조제1항, 「고성군 건축조례」 제24조제5항에 따라 업무대행자 지정을 신청합니다
2. 신청인
건축주	주소				전화번호
	성명				생년월일
3. 업무대행 지정자
업무지정 건 축 사	상호				전화번호
	성명		(서명 또는 인)		면허번호		제 호
20 . . . 속 초 지 역 건 축 사 회 장 (인)