[별지 제1호 서식]

청렴 이행 서약서

아산시건축위원회 위원으로서 다음의 내용을 성실히 이행하겠습니다.

○ 건축심의 등 업무를 이행하는 과정에서 신청인 등 관계인에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 뇌물이나 부당한 이익을 요구하거나 제공받지 않겠습니다.

○ 업무를 수행함에 있어 취득한 정보에 대하여 비밀을 유지하고, 상대방의 정보를 동의 없이 제3자에게 공개하거나 제공하지  않겠습니다.

본인은 위원으로서 위 사항을 위반하여 제기하는 민･형사 및 행정상의 어떠한 처분과 조치에 대하여도 이의를 제기하지 않을 것을 다짐하며 서약합니다.

20  .     .       .

서약자 : 아산시 건축위원회  위원  ○○○ (서명)

아 산 시 장 귀하

[별지 제2호 서식]

건축공사현장 안전관리 예치금 보관 신청서
건 축 주		생년월일 (법인등록번호)
주 소	(전화번호： )
허 가 번 호		허 가 일
대 지 위 치
착공 예정일		사 용 승 인신청 예정일
예 치 방 법	□ 현금 등 □ 보증서
건축공사비	일금 원정(￦ )
예 치 금 액	일금 원정(￦ )
｢아산시 건축 조례｣ 제23조제9항에 따라 건축공사현장 안전관리 예치금을 보관하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 청구인(건축주) : (서명 또는 인) 아 산 시 장 귀하
구 비 서 류	건축공사비를 입증할 수 있는 서류
건축공사현장 안전관리예치금 보관증
예 치 방 법	□ 현금 등 □ 보증서
예 치 금 액	일금 원정 (￦ )
예 치 자	주소: 성명:
｢아산시 건축 조례｣ 제23조제9항에 따라 건축공사현장 안전관리 예치금을 위와 같이 보관합니다. 20 년 월 일 아 산 시 장 (인) 건축주( ) 귀하

[별지 제3호 서식]

건축공사현장 안전관리 예치금 반환 청구서
건 축 주			생년월일 (법인등록번호)
주 소	(전화번호： )
허 가 번 호			허 가 일
대 지 위 치
사용승인일
예 치 방 법	□ 현금 등 □ 보증서
예 치 금 액	일금 원정(￦ )
｢아산시 건축 조례｣ 제23조제9항에 따라 건축공사현장 안전관리 예치금의 반환을 청구합니다. 20 년 월 일 청구인(건축주) : (서명 또는 인) 아 산 시 장 귀하
구 비 서 류		예치금 보관증

[별지 제4호 서식]

현장조사·검사 및 확인업무 대행수수료 청구서
청구금액 : 일금 원정(￦ )
송금계좌 : (예금주: )
허가 번호	건축허가년 월 일	사용승인년 월 일	건축위치	건축주	업무대행분야	업 무대행자	업무대행수 수 료
상기 현장조사·조사 및 확인업무 대행수수료를 ｢아산시 건축 조례｣ 제29조에 따라 청구합니다. 20 년 월 일 청구자 : (인) 아 산 시 장 귀하

■ 아산시 건축 조례 [별지 제5호서식]

공개공지 등 관리대장(제34조 관련)

관리번호

1. 공개공지 등 현황                                                 (5쪽 중 제1쪽)

위 치			( 동 번지)
건 물 명					사용승인일
건 축 물 기본정보	대 지 면 적		㎡		연 면 적		㎡
	건 폐 율		%		용 적 률		%
	층 수	지상	층		주 용 도
		지하	층
	건 축 기 준 완 화 내 용	용적률 완 화
		높이 완화
		기 타
	건 축 주				연 락 처
	설 계 자				연 락 처
	시 공 자				연 락 처
공개공지기본정보	면 적		㎡		유 형
	조 성 시 설	휴 게 시 설	벤 치	□설치( 개) □미설치		테이블		□설치( 개) □미설치
			파고라	□설치( 개) □미설치		운동 기구		□설치( 개) □미설치
		기 타 시 설	조 명	□설치( 개) □미설치		기타시설		□설치( ( 개))
	안내 표지판		설치 방법	□부착형(건물벽, 바닥, 시설물에 부착) □스탠드형(독립된 표지판)
	감 리 자		(인)(사무소명 : )
공 개 공 지 배 치 도

(5쪽 중 제2쪽)

공개공지 사진1)

1) 공개공지 사진은 전체 조성현황 및 이용실태가 보일 수 있는 거리에서 최소 2개 지점 이상 촬영하도록 하고, 위반내용 등 특이사항에 대해서는 위반내용을 Close-up하여 촬영하도록 한다.

(5쪽 중 제3쪽)
공개공지 시설사진2)
안내표지판(필수)	벤 치
테 이 블	파 고 라
수경시설	조 명
운동기구	기타시설
2) 공개공지 시설사진 중 안내표지판은 의무사항이며, 이외 조성시설물 사진은 조성내역에 따라 촬영하도록 한다.

(5쪽 중 제4쪽) 2. 공개공지 등 사용현황 (문화행사 및 판촉활동 등)
연번	사용자		사용목적	사용기간	사용면적	연간사용일수 (누적일)	비고
	성명	주소

(5쪽 중 제5쪽) 3. 공개공지 등 관리현황
점검일	점검자	점검결과	보고일	위반사항	조치사항	조치일	비고