[별지 제1호서식]

건축공사현장 안전관리 예치금 보관 신청서
건 축 주			생년월일	-
주 소	(전화번호： )
허 가 번 호			허 가 일
대 지 위 치			지 번
착공예정일	. . .
사용승인 신청예정일	. . .
예 치 방 법	□ 현금 등 □ 보증서
건축공사비	금 원 (￦ )
예 치 금 액	금 원 (￦ )
｢청주시 건축 조례｣ 제19조에 따라 건축공사현장 안전관리 예치금을 보관하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 청구인(건축주) : (서명 또는 인) 청 주 시 장 귀하
구비서류
건축공사현장 안전관리예치금 보관증
예 치 방 법		□ 현금 등 □ 보증서
예 치 금 액		일금 원정(￦ )
예 치 자		주소: 성명:
｢청주시 건축 조례｣ 제19조에 따라 건축공사현장 안전관리 예치금을 위와 같이 보관합니다. 년 월 일 청 주 시 장 □ 건축주( ) 귀하