[별지 제5호서식] <개정 2020. 4. 1.>

현장조사·검사 및 확인업무 대행수수료 청구서
청구금액 : 금 원정(￦ )
송금계좌 : (예금주: )
허가번호	건축허가 년 월 일	사용승인 년 월 일	건축위치	건축주	업무대행분야	업 무 대행자	업무대행 수 수 료
상기 현장조사․검사 및 확인업무 대행수수료를 ｢천안시 건축 조례｣ 제25조에 따라 청구합니다. 년 월 일 청구자 : (인) 천 안 시 장 귀하
첨 부 : 청구 위임장