[별지 제1호 서식]

적용의 완화 신청서(제3조 관련)
신청인 구분	※ 해당 항목에 √를 기재하시기 바랍니다. □ 건축주 □ 설계자 □ 시공자 □ 공사감리자
건 축 주	성 명		생년월일(사업자 또는 법인등록번호)
	주 소	(전화번호 : )
설 계 자 (공사감리자)	성 명		면허번호
	사무소명		등록번호
	사무소주소	(전화번호 : )
시 공 자	회 사 명
	대 표 자		면허번호
	주 소	(전화번호 : )
적용의 완화를 받고자 하는 대지 또는 건축물의 위치 및 면적
적용의 완화를 받고자 하는 규정 및 범위
적용의 완화를 받고자 하는 사유
적용의 완화시 공공의 이익이나 도시의 미관 및 이해관계자에게 미치는 영향
｢건축법｣ 제5조제1항 및 ｢서천군 건축 조례｣ 제3조제1항에 따라 위와 같이 적용의 완화를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서 천 군 수 귀하

[별지 제2호 서식]

건축심의(변경) 신청서(제6조 관련)
연 번				심의를 받고자 하는 내용
건축위치
건 축 주		주 소	(전화번호: )
		성 명			생년월일(남/여) (사업자 또는 법인등록번호)		-
지역·지구		용도지역			용도지구
건축내용		대지면적	㎡	건축면적	㎡		연 면 적	㎡
		층 수		건 폐 율	%		용 도
		구 조		용 적 률	%		그 밖의 용도
		건축종별		설계변경내용
		최고높이		주거용건축물의 경우		동		세대
설 계 자		성 명			면허번호
		사무소명			등록번호
		사무소주소	(전화번호: )
설비기계	기계	성 명			등록번호
		사무소주소	(전화번호: )
	전기	성 명			등록번호
		사무소주소	(전화번호: )
「건축법」 제5조제1항 및 「서천군 건축 조례」 제6조제3항에 따라 건축심의를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서 천 군 수 귀하
첨 부 :		1. 현장조사 보고서 1부 2. 건축계획서 20부(인원수에 따라 부수조정 가능) 3. 에너지 절약계획서 20부(해당되는 경우에 한정함)

[별지 제3호 서식]

건축공사현장 안전관리 예치금 예치신청서(제19조 관련)
건 축 주			생년월일(남/여) (사업자 또는 법인등록번호)
주 소		(전화번호： )
허 가 번 호			허 가 일
대 지 위 치			지 번
착공예정일		. . .
사용승인 신청예정일		. . .
예 치 방 법		□ 현금 등 □ 보증서
건축공사비		일금 원정 (￦ )
예 치 금 액		일금 원정 (￦ )
「서천군 건축 조례」 제19조제3항에 따라 건축공사현장 안전관리 예치금을 보관하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 청구인(건축주) : (서명 또는 인) 서 천 군 수 귀하
구비서류	건축공사비를 입증할 수 있는 서류

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건축공사현장 안전관리 예치금 예치증
예 치 방 법	□ 현금 등 □ 보증서
예 치 금 액	일금 원정(￦ )
예 치 자	주소: 성명:
「서천군 건축 조례｣ 제19조제3항에 따라 건축공사현장 안전관리 예치금을 위와 같이 보관합니다. 년 월 일 서 천 군 수 □ 건축주( ) 귀하

[별지 제4호 서식]

건축공사현장 안전관리 예치금 반환청구서(제19조 관련)
건 축 주			생년월일(남/여) (사업자 또는 법인등록번호)
주 소		(전화번호： )
허 가 번 호			허 가 일
대 지 위 치			지 번
사용승인일		. . .
예 치 방 법		□ 현금 등 □ 보증서
예 치 금 액		일금 원정 (￦ )
「서천군 건축 조례」 제19조제3항에 따라 건축공사현장 안전관리 예치금의 반환을 청구합니다. 년 월 일 청구인(건축주) : (서명 또는 인) 서 천 군 수 귀하
구비서류	건축공사현장 안전관리 예치금 예치증

[별지 제5호 서식]

현장조사ㆍ검사 및 확인업무 대행수수료 청구서(제26조 관련)
청구금액 : 일금 원정(￦ )
송금계좌 : (예금주: )
허가번호	건축허가 년 월 일	사용승인 년 월 일	건축위치	건축주	업무대행분야	업 무 대행자	업무대행 수 수 료
상기 현장조사․조사 및 확인업무 대행수수료를 「서천군 건축 조례」 제26조에 따라 청구합니다. 년 월 일 청구자 : (서명 또는 인) 서 천 군 수 귀하

[별지 제6호 서식]

도로지정 건축심의 신청서(제32조 관련)
대지위치
건 축 주					생년월일(남/여) (사업자 또는 법인등록번호)
도로길이	m		도로너비		m		도로면적			㎡
도로지정신청 현황
※ 아래 부분을 「건축법」제45조에 따른 도로로 지정할 때에는 토지 소유자의 이해관계는 신청인이 민․형사 책임을 진다.
관 련 지 번			지목	면적(㎡)		토지소유자			비 고
「건축법」 제45조 및 「서천군 건축 조례」 제32조에 따라 위와 같이 도로지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인감날인) 서 천 군 수 귀하
첨 부 :		1. 현황사진․현황측량성과도 1부 2. 건축심의도서 20부 3. 본인서명사실확인서 또는 인감증명서

[별지 제7호 서식] (제7조 관련)

청  렴    서  약  서

본인은 서천군 지방건축위원회 위원으로서 긍지와 자부심을 가지고 맡은 바 직무를 수행함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 공정하게 위원회 업무를 처리하겠으며 맑고 깨끗한 서천군 만들기에 앞장서겠습니다.

1. 본인은 부당한 청탁을 단호히 거절하겠으며, 부당한 청탁을 하지도   않겠습니다.

1. 본인은 위원회 직무와 관련하여 일체의 금품이나 향응을 제공하거나   제공 받지 않겠습니다.

1. 본인은 위원회 직무를 수행할 때에는 혈연ㆍ지연ㆍ학연이 아니라 합리성과 공정성을 기준으로 판단하고 행동하겠습니다.

20   년     월     일

서 약 자 :                (서명 또는 인)

서천군수  귀하